A - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Adresse actuelle et adresse de chacun des lieux où vous avez résidé dans la province de Québec au cours des 24 mois précédant votre demande.
2- Est-ce que vous, ou un membre de votre ménage, avez :
B - INFORMATIONS SUR L'AUTONOMIE
Annexe - Questionnaire sur l'autonomie
Le locateur doit s'assurer que tout demandeur répond aux critères d'admissibilité énoncés à l'article 14 du Règlement sur l'attribution des logements à loyer modique. Un de ces critères est relatif à l'autonomie. En effet, pour être admissible, le demandeur doit être en mesure d'assurer, de façon autonome ou avec l'aide d'un soutien extérieur ou d'un proche aidant, la satisfaction de ses besoins essentiels, en particulier ceux reliés aux soins personnels et aux tâches ménagères usuelles. Aussi, pour que sa demande soit évaluée, le demandeur doit fournir une description de son degré d'autonomie et toutes les attestations nécessaires d'un spécialiste* du réseau de la santé.
Renseignements sur la personne du ménage qui rencontre des problèmes d'autonomie
Questions relatives à l'autonomie
Questions relatives à l'évaluation de l'autonomie
De quelle manière faites-vous les activités suivantes?
Santé (activité complétée)
Repas (activité complétée)
Hygiène (activité complétée)
Sécurité (activité complétée)
Questions relatives au soutien
Utilisez-vous une aide technique ou médicale?
Avez-vous besoin d'un logement accessible/adapté?
Veuillez prendre note que les logements adaptés appartiennent à une sous catégorie et que leur attribution dépend de leur disponibilité.
Indiquez si vous pouvez faire les choses suivantes.
Veuillez indiquer le nom de la personne qui a rempli ce questionnaire
C - CHOIX DE SECTEUR
Si cela s'applique à votre demande, veuillez inscrire votre choix parmi les secteurs qui figurent sur la liste fournie par l'organisme.
D - COMPOSITION DU MÉNAGE / E - REVENUS
Indications à lire avant de remplir la section Composition du ménage.
*Nom et prénom : Nom et prénom du demandeur
et de tous les membres du
ménage, y compris le nom du
proche aidant* s'il y a lieu.
**Proche aidant : Veuillez remplir le tableau ci-dessus. S'il y a lieu, inscrivez « proche aidant » dans la colonne « lien de parenté ».
*** % de temps de garde : En cas de garde partagée veuillez préciser le pourcentage de temps de garde pour chaque enfant.
Revenus : Indiquez les revenus annuels de
chaque membre de votre
ménage, y compris le revenu du
proche aidant s'il y a lieu. Veuillez
joindre les pièces justificatives.
**** Assurance-Emploi : Les prestations d'aide sociale versées en vertu des articles 74 à 78 et 204 du Règlement sur l'aide aux personnes et aux familles
pour tout enfant à charge majeur qui fréquente un établissement d'enseignement (Art. 2.7 du Règlement sur les conditions de
location).
***** Emploi-Québec : Les sommes supplémentaires versées par Emploi-Québec dans le cadre des modalités d'application des mesures actives
d'Emploi-Québec financées par le Fonds de développement du marché du travail (Art. 2.11) et les allocations d'aide à l'emploi
versées au cours d'une année civile à une personne qui participe à des mesures actives d'Emploi-Québec jusqu'à concurrence
d'un montant de 1 560 $ par personne (Art. 2.13 du Règlement sur les conditions de location).
F - BIENS POSSÉDÉS PAR LE MÉNAGE
Les biens énumérés ci-après ne sont pas considérés pour établir la valeur totale de vos biens et de ceux de votre ménage :
- les meubles et les effets d'usage domestique en totalité;
- les livres, les instruments et les outils nécessaires à l'exercice d'un emploi ou à la pratique d'un métier ou d'un art;
- la valeur des crédits de rente accumulés à la suite de l'adhésion à un régime de retraite autre que le régime instauré par la Loi sur le régime de rentes du Québec (L.R.Q., c. R-9) ou à un régime équivalent au sens de cette loi ainsi que les sommes accumulées avec intérêts à la suite de la participation du prestataire à un autre instrument d'épargne-retraite qui, en vertu du régime, de l'instrument d'épargne ou de la loi ne peuvent être retournés au participant avant l'âge de la retraite;
- les biens dont l'enfant à charge est propriétaire si leur gestion relève d'un tuteur, d'un liquidateur de succession ou d'un fiduciaire avant que la reddition de compte ne soit faite;
- les biens que l'enfant à charge acquiert par son travail personnel;
- les équipements adaptés aux besoins d'un adulte ou d'un enfant à charge qui présente des limitations fonctionnelles, y compris un véhicule adapté au transport et qui n'est pas utilisé à des fins commerciales;
- la valeur d'un contrat d'arrangement préalable de services funéraires et d'un contrat d'achat préalable de sépulture lorsque ces contrats sont en
vigueur;
- les sommes accumulées dans un régime enregistré d'épargne-invalidité, y compris celles qui y sont versées sous forme de bons canadiens pour l'épargne-invalidité ou de subventions canadiennes pour l'épargne-invalidité, au bénéfice de l'adulte seul ou d'un membre de la famille et
dont celui-ci ne peut disposer à court terme, selon les règles applicables à ce régime.
G - COMMENTAIRES DU DEMANDEUR
H - INFORMATIONS STATISTIQUES SUR LE DEMANDEUR
La présente section a pour but de permettre à la Société d'habitation du Québec d'effectuer les analyses, les études et les recherches nécessaires à la planification de ses activités de même qu'a l'amélioration de ses programmes et de ses services.
Toutes les réponses aux questions demeureront strictement confidentielles et ne seront jumelées à aucun renseignement nominatif qui permettrait d'identifier des individus ou des ménages.
AVERTISSEMENT à tous les demandeurs
Toute déclaration fausse ou trompeuse contenue dans la présente demande ou dans tout document qui y est joint peut, selon le cas, entraîner le retrait de la liste d'admissibilité, le refus d'octroyer un logement à loyer modique, la modification des conditions de location ou l'éviction du logement.
I - ATTESTATION
